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近视药物费用报销情况解析:医院能否报销?

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眼科就诊在医保范围内可以报销,眼科属于医保报销范围,进行眼部的检查、治疗、开具药物都属于医保报销范围,医保部门会根据医保规定,按照一定比例进行报销。但如果是做OCT、散瞳、验光、试镜、角膜厚度等,门诊医疗保险是不可以报销的。

近视药物费用报销情况解析:医院能否报销?

眼科手术中可以报销的有白内障、青光眼、眼底病、胬肉、义眼台等。不同的手术种类能享受的保险保障是不同的,白内障手术费属于医保范围,可以享受医保报销,且商业医疗险也可以报销;而近视手术、斜视手术、眼眶整形手术等并不属于治病范畴,医保、商业医疗险均不报销。因为近视手术主要是角膜屈光性手术,包括准分子激光和飞秒激光,是对近视患者的美容性治疗,不属于基本医疗保险报销范围。

医疗保险报销范围指为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。

一、医保卡报销范围:

1. 基本医疗保险药品报销:纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物,这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。

2. 基本医疗保险诊疗项目报销:基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;由物价部门制定了收费标准;由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。

3. 基本医疗服务设施报销:基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》第八条:社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第二十八条:符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。一、门诊补偿细则

门诊补偿政策旨在为患者提供一定的医疗费用减免。具体如下:

1. 村级及中心卫生室就诊补偿:

- 报销比例为60,每次就诊的处方药费限额为10元,卫生院医生开具的临时补液处方药费限额为50元。

- 中药发票附上处方后,每贴的限额为1元。

2. 镇级医院就诊补偿:

- 报销比例为40,每次就诊的各项检查费及手术费限额为50元,处方药费限额为100元。

3. 二级医院就诊补偿:

- 报销比例为30,有固定的检查费及手术费限额,同时处方药费限额为200元。

4. 三级医院就诊补偿:

- 报销比例为20,同样有固定的检查费及手术费限额,但处方药费限额也为200元。

5. 镇级合作医疗门诊的年度补偿限额为5000元。

二、住院费用补偿条款

关于住院费用的补偿,具体内容如下:

1. 报销范围:

- 药费及各类检查费用(如心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等)均有一定限额。

- 手术费的报销则参照标准,超过1000元的按1000元报销。

- 对于60周岁以上的老人在特定医院住院的,治疗费和护理费每天有额外的补偿,但总限额为200元。

2. 报销比例:

- 镇级医院住院费用报销比例为60;二级医院为40;三级医院为30。

三、非医保报销范围提示

农村合作医疗保险并不覆盖以下费用:

1. 患者未在指定医院就医或未办理转诊单的自行就医费用。

2. 自购药品及公费医疗规定不可报销的药品费用。

3. 不在计划内的生育医疗费用。

4. 门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费等其他与医疗直接相关的非直接治疗费用。

5. 因车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故导致的医疗费用。

6. 矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植等非基本医疗项目费用。

7. 基本医保范围内的服务项目超出限额的部分。

四、城镇医保及职工医保相关说明

城镇医保覆盖了城镇所有用人单位及其职工,旨在保障民众在医院看病、用药、住院、手术等方面的费用。在城镇医保的基础上,职工医保为参保人提供了更全面的医疗保障。但需注意,基本保险中有一部分费用是不予支付的,如挂号费、院外会诊费等特需医疗服务,以及各种非疾病治疗项目如美容、减肥等。在诊疗设备及医用材料方面,大型医疗设备检查治疗项目及自用的康复器具等也不在报销范围内。各种器官移植或组织移植的器官源或组织源,除特定情况外,通常也不予报销。在进行治疗项目时,如近视眼矫形术等辅助性治疗项目也不在医保支付范围内。关于科研性、临床验证性的诊疗项目也不属于医保报销范围。在报销过程中如有疑问或需进一步了解相关政策,可参考“医保报销范围”等相关资料进行了解。

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