| 项目 | 基本信息 | 主诉 | 现病史 | 既往史 | 个人史 | 家族史 | 眼部检查 | 诊断 | 治疗 |
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| 眼科门诊病历通用内容 | 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系电话、住址、就诊日期 | 简洁描述患者眼部主要症状及持续时间，如“视力下降1周”“眼睛发红、疼痛3天”等 | 1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等；2. 主要症状特点：视力下降（程度、是否单侧或双侧、进展速度）、眼痛（性质、程度、部位、持续时间、发作频率）、眼红（范围、颜色、是否伴有分泌物）、其他症状（如畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等）；3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状；4. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况 | 1. 一般健康状况：良好/一般/较差；2. 眼部疾病史：有无近视、远视、散光等屈光不正；有无青光眼、白内障、视网膜病变等疾病史；有无眼部手术史、外伤史等；3. 全身疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无传染病史；有无药物过敏史等 | 1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限；2. 职业史：职业性质，是否长期接触电脑、强光等；3. 用眼习惯：是否长时间用眼、阅读姿势是否正确等 | 1. 家族中有无类似眼部疾病患者；2. 有无遗传疾病史 | 1. 视力检查：裸眼视力、矫正视力（分别记录左右眼）；2. 眼压检查：使用眼压计测量眼压；3. 眼睑检查：观察眼睑的位置、形态、有无红肿、肿物等；4. 结膜检查：查看结膜的颜色、光滑度、有无充血、水肿、滤泡等；5. 角膜检查：观察角膜的透明度、有无溃疡、白斑、新生血管等 | - | 分全身用药（输液、针剂、口服药物）；局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射）。每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确 |
| 病例一（庄某） | 姓名：庄某；性别：男；年龄：46岁；民族：汉；婚姻状况：已婚；籍贯：XX省；职业：工程师；出生地：XX省XX市；入院日期：2014年6月9日04:00:00；病历叙述者：本人及亲属；可靠程度：可靠 | 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4 + 小时 | 4 + 小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化 | 平素健康状况：平素体健；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；过敏史：否认过敏史；外伤史：否认外伤史；手术史：否认手术史；输血史：否认输血史 | 长期居留地：四川省；吸烟：无；饮酒：无；药物：无；婚姻史：已婚 | 母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊 | - | - | - |
| 病例二（冯立章） | 姓名：冯立章；性别：男；年龄：15；门诊号：910903；初诊记录日期：1991 - 9 - 3 | 右眼红、痛、畏光、流泪3天 | 患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4 - 5天曾患“感冒” | - | - | - | 远视力：右眼0.8，左眼1.2；近视力：右眼0.9，左眼1.2；右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F 1 + | - | - |
| 病例三（某女性） | 年龄：未注明；性别：女；民族：汉；床号：未注明；婚否：已；籍贯：未注明；职业：自由；家庭住址：未注明；工作单位：未注明；入院日期：2014 - 7 - 16 8：00；记录日期：2014 - 7 - 16 10：20；病史叙述者：本人；可靠程度：佳 | 双眼无痛溢泪30年余 | 患者30年余前起无明显诱因下出现双眼溢泪，无脓性分泌物，无明显眼胀、畏光、视力下降等其他不适，曾在当地医院诊断为“泪道阻塞”，未曾治疗，现患者再次溢泪，无其他不适，现以“双眼慢性泪囊炎。”收入院，拟手术治疗。患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，二便正常 | 无肝炎、结核等传染病史。近期无预防接种史。无药物、食物等过敏史。无外伤史。无咳嗽、咳痰、咯血史。高血压病史6年，无心前区疼痛史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿频、尿急、尿痛史。无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。无多饮、多食、多尿、体重减轻等病史。无昏迷、偏瘫、性格改变史。无关节肿痛、运动障碍史 | 生长于原籍。无疫区居留、疫水接触史。无毒物、放射性物质接触史。卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好。婚育史：已婚。月经史：量中等 | - | - | 双眼慢性泪囊炎 | 拟手术治疗 |
| 眼科住院病历病例一 | 患者，男性，55岁 | 视力明显下降，双眼疼痛，光敏严重 | - | - | - | - | 双侧角膜浑浊、瘀血，玻璃体混浊，右眼视乳头水肿、出血 | 急性闭角型青光眼，眼房角闭塞 | - |
| 眼科住院病历病例二 | 患者，女性，40岁 | 右眼疼痛，视力模糊 | - | - | - | - | 右侧角膜水肿，前房深度减浅，晶状体后房角闭塞，右眼视盘水肿，视网膜剥脱 | 急性闭角型青光眼合并视网膜剥脱 | - |
| 眼科住院病历病例三 | 患者，男性，60岁 | - | - | - | - | - | - | - | - |
备注：1. 文档中部分病例信息未完整呈现，如眼科住院病历病例三信息缺失较多，表格中以“ - ”表示；2. 不同病历在信息记录的详细程度上可能存在差异，具体情况需根据实际病历进行判断。
术语解释： - 屈光不正：指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上形成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像，包括近视、远视和散光。 - 眼压：是眼球内容物作用于眼球内壁的压力，正常眼压范围一般在10 - 21mmHg。 - 角膜浑浊：指角膜的透明度降低，可由多种原因引起，如炎症、外伤等，会影响视力。 - 玻璃体混浊：是指玻璃体内出现不透明体，患者常感觉眼前有黑影飘动，俗称“飞蚊症”。 - 视乳头水肿：是指视乳头非炎症性的阻塞性水肿，通常由颅内压增高引起，也可见于眼部疾病等。 - 视网膜剥脱：是指视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离，可导致视力严重下降甚至失明。 - 急性闭角型青光眼：是一种因房角突然关闭而导致眼压急剧升高的眼病，主要症状包括眼痛、视力下降、头痛等。
