《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理规程》
为进一步提高农村居民医疗保障水平，依据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》及省卫生厅相关通知要求，结合我市实际情况，特制定《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理规程》。
一、基本原则与目标
（一）原则：实行个人缴费、社会资助、扶持的基金筹集方式；实行市区（包括宿豫区、宿城区）统筹和县统筹的基金管理；以收定支、收支平衡、略有结余的基金使用原则；坚持公开、公平、公正的运作过程。
（二）目标：确保新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人口覆盖率在2012年达到98以上，其中救助对象人口覆盖率达100。具体规定门诊统筹基金和住院统筹基金的比例，并控制基金年度和累计结余率。县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到约75。
二、参与对象
农村居民（包括农村中小学生）以家庭为单位参加户籍所在地的新农合。新生儿、退役士兵等特殊情况下的人员，可按正常流程参加新农合，并规定婴儿出生后的医药费用纳入新农合基金补偿范围的时间限制。
三、筹资标准
新农合筹资水平为每人每年约300元。各县（区）在争取省级财政补助的基础上，由县（区）财政补齐不低于240元的资金。特定医疗救助对象，如农村低生活保障对象、五保供养对象等，其个人缴费由医疗救助基金全额资助，并由统筹地区人民全部纳入新农合。
四、医疗及转诊
全市一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经卫生行政部门批准并与合管办签订服务协议的，可作为新农合定点医疗机构。乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，可以开展新型农村合作医疗门诊补偿。规定市区和县参合人员的就医及转诊流程，需向县外或市外转诊的，需经相应医院及合管办审核同意。危、急、重病人可先转诊，之后补办手续。
五、补偿范围及标准
（一）新农合费用补偿包括定额补偿和分段按比例补偿。
（二）在一级及以上医疗机构和村卫生室就诊的用药范围依据相应目录执行。
（三）详细规定乡（镇）定点医疗机构和村卫生室的门诊补偿标准，以及门诊药费的补偿比例和每人日门诊处方药费限额。村卫生室实施基本药物制度后，收取的一般诊疗费从新农合基金中支付。
（四）住院补偿标准按照不同级别的医疗机构设定不同的起付线和补偿比例。对于年度内多次住院的人员，只设置一次起付线。住院医药费用实施保底补偿，对于特定疾病设定低补偿比例。对于办理转诊手续的参合人员，实施保底补偿；未履行转诊手续的参合人员按正常转诊补偿标准的90执行。
（五）详细规定门诊特殊病种的补偿标准和补偿限额，以及对应的医疗机构级别和补偿比例。对于特定门诊特殊病种在市外相应级别医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的90比例补偿。
（六）对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行限价管理，并设定了各级医院的费用限额。符合计划生育政策的农村孕产妇住院分娩，按照新农合住院补偿标准分段补偿。产前筛查也有一定的补偿。
（八）鼓励采用中医中药治疗。对于使用中医中药治疗的病人，门诊和住院费用按照本办法的补偿标准进行补偿后，中药饮片费用将再获得30的额外补偿。牵引、针灸等治疗项目也会得到相应的补偿。
（九）依据省人力资源和社会保障厅、省民政厅等五部门发布的《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》，部分医疗康复项目、0-6岁残疾儿童的抢救性康复和辅助器具均被纳入住院补偿范围。
（十）全面推行按病种付费等支付方式改革，二级及以上医疗机构按病种付费的病种数量应达到20个以上。全面开展儿童白血病、先心病、终末期肾病等8类重大疾病的保障工作，不断提高保障水平。还将血友病、慢性粒细胞白血病等12类疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。
（十一）对于外伤病人，将按照补偿标准的70进行补偿。
（十二）补偿封顶线方面，新农合费用每人每年累计补偿限额为14万元，包括住院费用10万元和门诊费用4万元。
（十三）补偿时间原则上在一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。
六、不予补偿范围：
下列费用不属于新农合基金补偿范围：
1. 参合人员使用目录外药品的费用不予补偿。定点医疗机构需控制药品使用比例，村卫生室必须全部使用目录内药品，而一级、二级、三级医疗机构使用目录外药品费用分别不超过5、10、15。
2. 按规定应由工伤或生育保险基金支付的费用、应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用、应由第三人负担的费用、应由公共卫生负担的费用以及境外就医的费用。
3. 在各级医疗机构发生的非基本医疗费用（如高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）。
4. 未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所产生的费用。
5. 打架斗殴、酗酒、、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育等相关费用。
6. 一些特定费用，如挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费等等。
7. 各种减肥、健美、医学美容的费用，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖等相关费用；按摩、磁疗、热疗等费用（肿瘤病人除外）。
8. 各种医疗咨询、医疗鉴定和健康费用，商业医疗保险费、体疗费等等。
9. 挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
10. 在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。
11. 或省规定不予补偿的其他情形。
七、补偿办法：
1. 参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡），住院时需提供身份证等材料，门诊药费及住院费用实行现场结报。
2. 市外就医的参合人员需提供相关材料申请补偿，并由县合管办审核并办理补偿手续。
3. 各县乡（镇）合管办应按月公示医疗费用补偿情况。
八、基金筹集、管理与监督：
1. 新农合基金实行专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。
2. 各级及部门负责筹集资金、管理基金使用，审计部门定期审计。
3. 经办机构需提取风险基金，用于弥补非正常超支造成的临时困难。
4. 严禁在基金筹集过程中发生违规行为，如搭车收费、擅自改变筹资标准等。
5. 定点医疗机构需遵守协议要求，提供医疗服务，如发生违规行为将扣除保证金并可能解除服务协议。
6. 对于伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的行为，将依法追究责任并处罚款，构成犯罪的移交司法机关处理。
《宿迁市新型农村合作医疗管理办法》于近日正式实施，替代了《宿迁市2010年新型农村合作医疗管理办法》。所有与此前新农合相关规定不一致的，以此《办法》为准。该《办法》由市卫生局负责解释。
此《办法》的制定是为了进一步提高农村居民的基本医疗保障水平，依据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》以及省卫生厅的相关通知，结合宿迁市的实际情况而定。
一、《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》）的基本原则和工作目标：
1. 基金筹集实行个人缴费、社会资助、扶持；基金管理实行市区（包括宿豫区、宿城区）统筹和县统筹；基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余；整个过程坚持公开、公平、公正。
2. 新农合的人口覆盖率在2012年达到98以上，其中救助对象人口覆盖率达100。
二、参合对象：
农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新农合。在新农合缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以按照正常程序参加当年度的新农合。
三、筹资标准：
新农合筹资水平为每人每年约300元。各县（区）在争取省级财政补助的基础上，由县（区）财政按每人每年不低于240元补齐。医疗救助对象由当地全部纳入新农合，其个人缴费由医疗救助基金全额资助。
四、就医及转诊：
全市所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经卫生行政部门批准并与合管办签订服务协议的，可作为新农合定点医疗机构。市区参合人员可在所有定点医疗机构中自主择医，需向县外转诊的，需经县级医院提出转诊申请意见，并经县合管办审核同意。
五、补偿范围及标准：
1. 新农合费用补偿包括定额补偿和分段按比例补偿。
2. 用药范围依据相关目录执行。
3. 门诊补偿标准：乡（镇）定点医疗机构和村卫生室的门诊药费按照一定比例补偿。
4. 住院补偿标准：根据不同级别的医院和医药费用，设定不同的补偿比例和起付线。对于办理转诊手续的参合人员实施保底补偿。对于未履行转诊手续的参合人员按正常转诊补偿标准的90执行。
5. 门诊特殊病种补偿标准：根据病种的不同，设定不同的补偿比例和高限额。对于在市外相应级别医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的90比例补偿。
6. 孕产妇住院分娩费用实行限价管理。
该《办法》的出台旨在更好地保障宿迁市农村居民的医疗权益，提高新型农村合作医疗的管理水平，为农村居民提供更加便捷、的医疗服务。符合计划生育政策的农村孕产妇在参加新农合后，住院分娩可享受到相应的补偿。
对于符合计划生育政策的农村孕产妇的住院分娩费用，会根据新农合住院补偿标准进行分段补偿。如果费用不足400元，将会按400元进行补齐。而新农合补偿费用与住院分娩的财政补助总和不会超过实际发生的费用。每例产前筛查还会得到40元的补偿。
在疾病治疗方面，传染病实行集中收治并鼓励住院治疗。市区及沭阳、泗阳、泗洪三县的传染病人由指定的医疗机构统一集中收治。门诊和住院的可补偿费用分别按50和80的比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用则不予补偿。
为了鼓励使用中医中药治疗，除了按照补偿标准进行补偿外，还会对中药饮片费用进行额外的30补偿。对于使用中医中药治疗的病人，牵引、针灸等治疗项目也会给予补偿。
部分医疗康复项目、0-6岁残疾儿童的抢救性康复和辅助器具也纳入了住院补偿范围。全面推开了对儿童白血病、先心病等8类重大疾病的保障工作，并不断扩大保障水平。将血友病、肺癌、食道癌等12类疾病纳入了农村居民重大疾病保障试点范围。
在补偿标准方面，外伤病人按70的比例进行补偿。新农合费用每人每年的累计补偿限额为14万元，包括住院费用10万元和门诊费用4万元。补偿时间原则上在一个自然年度内完成，特殊情况可延长6个月。
在不予补偿的范围内，包括使用目录外药品、应由工伤或生育保险基金支付的费用、应由第三人负担的费用、公共卫生负担的费用、境外就医的费用等都不属于新农合基金补偿范围。还有一些非基本医疗的费用、未经批准的医疗服务项目、以及由个人承担的费用等也不予补偿。
在补偿办法方面，参合人员需要提供新农合证（卡）和身份证原件及复印件进行补偿。市外就医的参合人员需要提供额外的证明材料。乡（镇）合管办和市区定点医疗机构会定期进行医疗费用补偿情况的公示。
关于基金的筹集、管理与监督，新农合基金需要纳入财政专户管理，专款专用。审计部门会定期审计基金的使用情况。定点医疗机构需要遵守协议规定，提供优质的医疗服务，并控制医药费用。（七）对于定点医疗机构通过伪造证明材料等不正当手段骗取新农合基金费用的行为，卫生行政部门将责令其退还骗取的基金费用，并处以骗取金额二至五倍的罚款。经办机构将与其解除新型农村合作医疗的定点服务协议。对于那些有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，卫生行政部门将依法吊销其执业证书。
（八）对于那些利用伪造证明材料、冒用他人新农合证件等方式骗取新农合基金费用的行为，同样会受到卫生行政部门的查处。相关人员将被责令退还骗取的补偿费用，并处以骗取金额二至五倍的罚款。如果情节严重构成犯罪，将移交司法机关处理。
九、补充条款
（一）本管理办法自发布之日起开始实施，同时废止了《宿迁市2010年新型农村合作医疗管理办法》。如有先前新农合相关规定与本管理办法存在不一致之处，以本管理办法为准。
（二）关于本管理办法的解释权，由市卫生局负责。
主题词：卫生 农村合作医疗 法规 管理 通知
此信息抄送至市委各部委办、市会办公室、市政协办公室、市法院、市检察院以及宿迁军分区等相关单位。
宿迁市人民办公室已经于2012年7月19日正式印发本管理办法。
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