一、基本医保待遇概览
（一）个人账户资金来源
个人医保账户的资金主要由以下两部分组成：
1. 职工个人缴纳的基本医疗保险费，将全部划入个人账户。此部分费用以职工本人工资总额的2为准。
2. 用人单位缴纳的基本医疗保险费中，有部分将按规定比例划入个人账户。具体地，对于年龄在45岁以下（含）的员工，划入比例为0.5；46岁至59岁的员工为1；60岁及以上的员工为1.5，此比例根据总工资额的8进行分配。其余部分则进入基本医疗保险统筹基金。
（二）统筹基金的资金来源
除了按比例划入个人账户的部分，用人单位缴纳的基本医疗保险费将全部进入基本医疗保险统筹基金。
（三）个人账户的使用范围
个人账户主要用于支付门诊费用，包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目的医疗费用；住院应由个人自付的医疗费用；特殊检查、特殊治疗的费用，以及部分门诊慢性病者的门诊医疗费用。
（四）统筹基金的使用范围
统筹基金主要用于支付住院医疗费用。对于符合基本医疗保险规定的医疗费用，将按照分段累加的办法支付大部分，个人也需要自付一定比例。具体支付比例根据住院费用和参保人员身份（如在职或退休）的不同而有所不同。
（五）年度高支付限额
一个年度内，统筹基金的高支付限额为职工年工资的4倍。超出此限额的医疗费用，统筹基金将不再支付，需由参保人员用现金支付，并可通过商业医疗保险等途径解决。
二、公务员医疗补助暂行规定详解
（一）补助范围及内容
公务员医疗补助主要涵盖以下范围的医疗费用：
1. 符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的费用。
2. 超过基本医疗保险基金高支付限额以上的医疗费用。
3. 基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用。
4. 医疗照顾人员的医疗费用。
5. 符合公务员医疗补助的工(公)伤、生育医疗费用。
（二）门诊及住院补助标准
门诊和住院补助将根据医疗费用和个人身份的不同设定具体的补助比例和限额。例如，在职和退休人员的门诊补助有所不同，住院床位费、个人自付部分的费用等也有相应的补助标准。病情危重抢救时使用基本医疗保险药品目录以外的药品也有相应的补助方法。
三、部分门诊慢性病患者的医保待遇
针对冠心病、糖尿病等特定慢性病，医保提供了特定的待遇和管理方式。包括申报病种数量、药品范围、起付标准及补助办法等规定。
四、特检特治项目的医保支付比例及补助办法
特检特治项目将按照一定比例由个人先行支付，余下部分再按基本医疗保险规定的比例支付，并享受公务员医疗补助政策。使用进口材料也将有相应的现金支付和补助办法。
五、中区直驻邕机关事业单位职工(公)伤医疗待遇规定
针对中区直驻邕机关事业单位职工的工(公)伤医疗待遇，包括报告程序、定点医院、治疗标准、费用报销等方面都有详细规定。所有工伤治疗期间的费用将全额报销，并需提供相关证明材料进行审核报销。
六、个人医保IC卡管理规范
个人医保IC卡记录了参保人员的医疗保险档案资料、个人账户资金及使用状况，由个人妥善保管和使用。账户内的资金和利息归个人所有，原则上不得提取现金。
三、如遗失或损坏IC卡，请凭个人身份证立即到区医保中心挂失。未能及时办理挂失的，建议先电话通知医保中心进行紧急挂失，以避免不必要的损失。挂失电话为2853836。
关于市直医保的说明：
一、门诊特定项目的医疗待遇详解
对于特定项目，如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植手术后抗排斥治疗等，参保人员每次就诊时需由医生提出书面申请，经过审批手续后，在职人员个人需承担15的费用，退休人员个人需承担8的费用，其余费用由统筹基金支付。
对于50岁以上的参保人员，如果在30日内门诊患有严重慢性病且累计医保药品费用超过500元以上，可以凭门诊药品发票和病历到市医保中心报销。
二、特检特治的管理及费用支付
经过批准进行的特检特治项目，在职人员需自付30，退休人员自付15。住院病人因病情需要使用的进口人工器官费用，需先由个人现金垫付，然后凭相关资料到市医保中心按规定报销。
三、医疗互助支付待遇
参加医疗互助的职工，如超出统筹基金支付的高限额，超出的部分可以用现金支付，然后凭相关票据到市医保中心从医疗互助金中报销。统筹基金支付的高限额为上年度职工平均工资总额的4倍。住院费用在统筹地区职工平均工资一定倍数以下，医疗互助金支付的比例不同，个人自付比例也相应不同。
关于基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围，主要包括服务项目类、诊疗设备及医用材料类、治疗项目类、生活服务项目类以及其他类别。具体涵盖的内容如挂号费、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请护士特需医疗服务，各种美容、健美及非功能性整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增高项目等。
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区直医保说明：
一、基本医疗保险待遇
一、关于住院医疗费用的报销规定
对于在职及退休人员，住院医疗费用的报销规定如下：
1. 起付额以上至5000元部分，报销比例为70-75。
2. 5000-10000元部分，报销比例为75-80。
3. 1万元限额部分，报销比例为80-85。
一个年度内统筹基金的高支付限额为职工年工资的4倍。超出此限额的医疗费用，由参保人员用现金支付，并通过商业医疗保险等其他途径解决。
二、公务员医疗补助详细规定
（一）补助范围：
1. 符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用及药品目录。
2. 超过基本医疗保险基金高支付限额的部分。
3. 基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用。
4. 医疗照顾人员按规定的医疗费用。
5. 工(公)伤及生育医疗费用，符合公务员医疗补助的。
（二）门诊医疗补助：
对于在职人员、退休人员和医疗照顾人员，分别按照不同的比例进行补助。具体补助比例和起付线金额有所不同，详细规定请参见原文章。
（三）住院补助：
1. 床位费补助：对超过基本医疗保险床位费的部分，每日进行一定金额的补助。
2. 医疗费用补助：在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金高支付限额以下的部分，以及病情危重抢救时的药品补助，都有详细的补助规定。
三、部分门诊慢性病人的医疗待遇
列出了冠心病、糖尿病等门诊慢性病的病种，并规定了每位参保人员能申报的病种数量。门诊慢性病只能享受该病种规定的医保药品目录药品。进入慢性病补助前，需先由个人自付一定的药品费用，其余药费进入统筹基金按比例支付。
四、特检特治项目的支付比例
对于特检特治项目，个人需先支付一定比例的费用，余下费用按基本医疗保险规定的比例支付。使用进口材料时，个人需先按一定比例现金支付。
五、中区直驻邕机关事业单位职工(公)伤医疗待遇
详细规定了中区直驻邕机关事业单位职工发生工(公)伤事故时的报销流程、所需证明文件、以及定点治疗医院等。工(公)伤职工医疗期间执行的相关诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等也有详细说明。
六、个人医保IC卡的管理
个人医疗保险IC卡记录有参保人员医疗保险档案资料、个人帐户资金及使用状况，由个人保管使用。个人帐户的本金和利息归个人所有，原则上不得提取现金。丢失或损坏IC卡时，需及时挂失，以免造成不必要的损失。
市直医保相关待遇及管理
一、门诊特定项目的医疗待遇：详细规定了特定项目的范围、费用支付比例等。
二、特检特治的管理及费用支付：对特检特治项目的费用支付比例进行了说明。
统筹基金支付设定了高限额，即为本年度职工平均工资总额的4倍。对于住院费用，在统筹地区上半年度职工平均工资的9倍以下（含9倍），医疗互助金将支付70，个人只需承担30的费用；若工资在9倍以上至13倍以下（含13倍），医疗互助金支付比例提升到80，个人承担的费用降至20；对于平均工资在13倍以上至15倍的情况，医疗互助金支付比例更是高达90，个人只需承担剩余的10。
关于基本医疗保险不予以支付的诊疗项目范围，主要包括以下几大类：
一、服务项目类：包括挂号费、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费以及自请的护士特需医疗服务等费用。各类美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及减肥、增胖、增高等项目也包含在内。健康体检及医疗鉴定等费用也不予支付。
二、诊疗设备及医用材料类：例如应用电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗等费用不予以支付。还包括眼镜、义齿、义眼、助听器以及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
三、治疗项目类：涉及各类器官或组织移植的器官源或组织源以及除肾脏、心辩膜、角膜、皮肤、血管、骨、移植外的其他器官移植等。还包括近视眼矫形术、气功、音乐疗法、频谱治疗等非传统治疗手段。各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目以及性病检查和治疗的费用也不予支付。
四、生活服务项目类：如就诊转诊交通费、急救车费，住院期间的空调费、陪护费以及价格昂贵的特殊服务项目等不在基本医疗保险支付范围内。
五、其他不在支付范围内的项目包括未在定点医疗机构诊治的费用（抢救情况除外）、未经批准外地就医的费用、国外及港澳台地区的医疗费用等。女职工生育分娩的医疗费用按生育政策报销，因工（公）伤事故发生的费用按工伤规定报销。因交通事故、医疗事故等原因发生的医疗费用以及其他一些特定项目也不予支付。
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