| 制度类型 | 具体职责/内容 | 关键要求 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 消防安全 | 消防安全责任人职责：贯彻消防法规，统筹消防与经营管理，提供经费和组织保障，确定逐级责任，批准制度和规程，组织检查和隐患整改，建立消防队，制定并演练预案 | 保障单位消防安全符合规定，及时处理消防安全重大问题 | 责任人需掌握单位消防安全情况，批准年度消防工作计划 |
| 消防安全管理人职责：全面负责内部消防，协调外部事宜，拟订计划，组织制度落实，管理资金和保障方案，负责控制室和监控室，组织检查和整改，维护消防设施，管理义务消防队，开展宣传培训和演练，完成委托工作并定期汇报 | 各项工作对责任人负责，确保消防设施完好，疏散通道和安全出口畅通 | 管理人要定期向责任人报告消防安全情况 | |
| 科室工作 | 抢救室工作制度：专为抢救病员设置，不得占用；物品定位、标记，不得挪用外借；用后清理、消毒、补充；每日核对、班班交接；无菌物品定期灭菌；每周清扫、消毒，禁止吸烟；抢救人员按岗定位，遵循抢救常规；抢救后现场评论和总结 | 保证抢救工作及时、有效，物品齐全、可用 | 重大抢救需报院领导，涉及法律纠纷要报告有关部门 |
| 注射室工作制度：按处方和医嘱注射，做过敏试验；执行查对制度，热情体贴病员；观察注射情况，及时处置反应和意外；执行无菌操作，定期消毒器械；准备抢救药品器械并定期检查；室内消毒和采样培养；执行隔离消毒制度 | 确保注射安全，防止交叉感染 | 对过敏药物必须按规定做试验 | |
| 治疗室工作制度：保持清洁，随时清理，每日消毒，限制人员逗留；器械物品定位，及时请领和上报损耗；药品分类放置；执行无菌操作，一人一针一管；操作前询问过敏史，做过敏试验；区分无菌区、清洁区、污染区 | 维持治疗室规范、卫生，保障治疗操作安全 | 护士进入需穿戴整齐，戴口罩 | |
| 处方管理 | 处方用蓝或黑墨水钢笔书写，字迹清晰，内容完整，与病历一致，涂改需签名和注明日期；一张处方一名患者，写实足年龄，婴幼儿注明日、月龄和体重；西药、中成药、中药饮片分别开处方，每种药品另起一行，不超五种；药名与剂量文字可用拉丁缩写，中文先药名后剂型，拉丁文相反；剂量按规定，超量需医生签章；剂量用阿拉伯数字，单位规范，小数点规范书写 | 保证处方书写规范、准确 | 确保处方与诊疗相符，避免用药差错 |
| 医院综合 | 总则：规范医院秩序，提升服务质量，保障人员安全；适用于全体人员，必须遵守；领导层负责宣传、教育、执行和监督 | 全院人员共同遵守，领导层积极推动 | 确保制度全面落实 |
| 医德医风：恪守医德规范，以患者为中心，保障生命健康；尊重患者人格和隐私；严守医疗纪律，不滥用和虚报费用；礼貌亲和交流，不侮辱歧视；同事团结互助，提升医术和服务质量 | 医务人员秉持良好医德和职业操守 | 营造和谐医患关系和良好工作氛围 | |
| 诊疗服务：按规范流程诊疗，确保准确及时；倾听诉求，细心检查，准确诊断，提供治疗方案和跟踪服务；维护设备状态，及时维修更换；合理使用资源，避免过度检查治疗 | 保障诊疗质量和效率，节约医疗资源 | 提高患者满意度和医院经济效益 | |
| 院内秩序：规范医院内部各类活动和人员行为，保障医院正常运行 | 保持医院秩序井然 | 为患者和医护人员提供良好环境 | |
| 人员职责 | 科主任职责：在院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理；制定计划并组织实施；领导医疗护理工作；查房解决疑难病例；组织学习和科研；督促执行制度和规程；确定医师安排，组织技术指导；参加门诊、会诊、出诊，审核转科转院；领导业务训练和考核，安排进修实习 | 全面管理科室工作，提升科室业务水平 | 确保科室各项工作顺利开展 |
| 临床主任医师、副主任医师职责：在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研和技术培养；查房指导急重疑难病例；指导主治医师和住院医师；担任教学和培训；参加门诊、会诊、出诊；运用先进经验开展新技术 | 发挥专业指导作用，提高医疗质量 | 带动科室整体技术提升 | |
| 药房工作 | 非药房人员未经同意不得进入；工作人员按时到岗，着装规范，不脱岗，保持药房整洁，物品分类有序 | 保证药房工作环境良好和正常运行 | 维护药房工作秩序 |
| 调配人员具备药学专业技术资格，凭执业药师处方调配，调配后双签名发药，处方装订备查 | 确保药品调配准确、规范 | 保障用药安全 | |
| 审核处方时核对多项信息，遇不合理或不规范情况拒绝发药，联系医生更正 | 严格审核处方，保障用药合理性 | 避免用药错误 | |
| 药品发放遵循“先进先出、近效期先出”原则，特殊药品按规定管理，做好各项记录 | 保证药品质量和合理使用 | 防止药品过期浪费 | |
| 药品不良反应和安全突发事件应急遵循预防为主原则，分级管理，及时反应和处置，上报并依法处理 | 有效应对药品安全问题 | 保障患者用药安全 | |
| 定期做好药品购进、养护、使用登记和采购记录 | 规范药品管理流程 | 便于药品追溯和管理 | |
| 上墙制度管理 | 负责人指定管理人员负责制定、执行和监督上墙规定；对违规行为处罚，如警告、记过、暂停资格；设立奖励机制，如发放奖金、提升职称、表扬内容 | 确保上墙制度有效执行，激励人员参与 | 促进医院文化建设和人员积极性 |
术语解释： - 逐级消防安全责任：指从医院高层到基层员工，按照层级划分，明确各自在消防安全方面应承担的责任。 - 执业药师：是指经全国统一考试合格，取得《中华人民共和国执业药师职业资格证书》并经注册，在药品生产、经营、使用和其他需要提供药学服务的单位中执业的药学技术人员。 - 过敏试验：是指在使用某些容易引起过敏反应的药物前，通过皮内注射、划痕等方法，检测患者是否对该药物过敏的试验。 - 无菌操作：是指在医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。 - 隔离消毒制度：是指为了防止病原体在医院内传播，对感染患者、疑似感染患者和可能被污染的物品、环境等采取的隔离和消毒措施。
