| 类别 | 具体内容 |
|---|---|
| 入院记录专科特点 | 现病史：1. 视力减退情况，包括发生时间、是突然黑曚还是逐渐缓慢减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪等；2. 有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等；3. 有无夜盲及相关表现；4. 有无怕光流泪、眼球疼痛及疼痛类型；5. 有无眼外伤，包括外伤类型、创伤物种类、致伤物锐钝性、速度、距离、受伤环境；6. 患眼疾后诊治情况，如用药及疗效；7. 其他现患全身疾病需另起一段记录（如患者因白内障住院，同时患2型糖尿病、原发性高血压、稳定型心绞痛型冠心病等） |
| 过去眼病史 | |
| 家族史：着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史，小儿眼疾应询问母孕期病史和小儿生长发育史 | |
| 月经史及婚育史：对于女性患者需仔细询问月经史 | |
| 一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、民族、籍贯、职业、出生地、住址、病史陈述者、入院时间（到分钟）、记录时间（到分钟） | |
| 主诉：一般20字以内 | |
| 示例现病史：缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多等一系列症状，服用药物后症状未缓解，门诊检查发现子宫后方有囊性包块，为求进一步诊治入院，发病以来胃纳、睡眠、大小便情况 | |
| 门诊护士工作内容 | 1. 在护士长领导下工作；2. 保持诊室安静整洁，做好开诊前准备工作，维持就诊秩序，做好眼科卫生防病、保健教育工作；3. 为就诊病人提供安全、舒适、便捷、周到的服务；4. 按就诊先后有秩序工作，向患者作必要治疗解释，消除患者紧张情绪；5. 治疗中注意患者病情变化；6. 协助医师检诊眼科小手术、治疗等；7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规；8. 严格执行无菌技术操作规程，督促检查、参加眼科手术人员的无菌操作；9. 严格消毒隔离，做好各种无菌容器、物品定期更换消毒，防止交叉感染 |
| 门诊病例示例 | 姓名冯立章，性别男，年龄15，门诊号910903，初诊记录1991 - 9 - 3，右眼红、痛、畏光、流泪3天。3天前晨起右眼疼痛似有异物，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛加重伴畏光、流泪，病前4 - 5天曾患“感冒”。体检：远视力右眼0.8、左眼1.2，近视力右眼0.9、左眼1.2，右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1 + |
| 康复训练及会诊记录 | 1. 生活技能训练和社会心理功能康复：训练生活、学习、工作方面行为技能，使患者重新融入社会；2. 药物自我管理能力训练：让患者了解药物意义，学习药物知识，识别不良反应并简单处理；3. 学习求助医生技能：能自觉寻求医生帮助，正确提出问题和描述症状，病情复发及时反映；4. 眼科会诊记录：掌握残疾人功能障碍及康复治疗等需求，纳入居民健康档案，根据需求提供社区康复服务，为肢体功能障碍者制定训练计划 |
| 住院病历模板 | 主诉：双眼视物模糊2年。现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史同大病历，体格检查包含生命体征（T、P、R、BP）、一般情况、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（肺、心）、腹部、肛门及外生殖器、神经反射、脊柱四肢等 |
| 眼科行业数据 | 爱尔眼科2021年屈光项目营收55.19亿元，占比36.8，视光项目33.78亿元，占比22.52，视光服务毛利率58.04 |
| 光正眼科2021年视光项目9668万元 | |
| 何氏眼科2021年OK镜3.3万片，毛利率48.5；普瑞眼科毛利率42.76 | |
| 患者手术经历 | 患者双眼近视1000度，矫正视力0.5、0.6左右，因毕业想摘镜。看到东莞爱尔眼科八周年庆0元激光术前检查活动报名，检查包括角膜内皮测试、眼轴测量、波前像差等25项。抢到屈光手术中心刘斐医生的号，医生根据度数和角膜厚度建议做icl晶体植入，前后去医院三四次完成前期检查，约完手术后做抽血、核酸检测等常规检查，之后滴眼药水 |
| 首诊及全科门诊工作制度 | 首诊责任：首诊科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人 |
| 初步诊断与处理：首诊医师对病人初步诊断并相应处理，不允许推诿 | |
| 危重病人处理：就地抢救治疗，设备条件有限时应急对症处理并联系上级医院或120，护送病人 | |
| 疑难病人处理：及时请上级医师会诊、它科会诊或转诊，并上报业务主管部门 | |
| 多科室病情处理：首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室记录处理经过 | |
| 住院及留观交接：门诊医师与有关科室医师联系做好交接 | |
| 护送要求：危重病人检查、转科、留观、住院需医护人员护送 | |
| 转院制度：严格按照双向转诊制度执行 | |
| 告知义务：病人病情变化或需特殊检查治疗时，医生尽到告知义务 | |
| 全科门诊工作制度 | 人员要求：由具有执业医师资质的全科医师或持有全科岗位培训合格证书的医师担任 |
| 检查评估与会诊：对病人健康状况全面整体检查评估并记录，两次不能确诊请上级医师会诊，需转诊时填写转诊单协助转诊 | |
| 个性化处理：根据病人具体情况进行相应处理 |
备注：文中数据多为2021年信息，由于原始文章未更新新数据，暂以该年份数据呈现。在实际应用中，建议参考新数据进行分析。对于眼科病历书写相关内容，是为了规范医疗记录，以便医生全面了解患者病情，制定合适的治疗方案。在眼科行业数据方面，不同医院的营收和毛利率等数据反映了各医院在不同业务上的发展情况。而患者的手术经历则体现了在选择眼科手术时的一般流程和可能遇到的情况。首诊及全科门诊工作制度是为了保障患者能够得到及时、有效的治疗，避免推诿和延误病情。
术语解释： - 屈光项目：指通过各种手段矫正眼睛屈光不正问题的项目，如近视、远视、散光的矫正手术等。 - 视光项目：主要涉及视力检查、验光配镜、视觉训练等与视力相关的服务项目。 - icl晶体植入：是一种矫正近视的手术方法，将人工晶体植入眼内，以改变眼睛的屈光状态，达到矫正视力的目的。 - 首诊责任制度：要求首诊科室和医师对患者的诊断、治疗等负主要责任，确保患者得到及时、有效的医疗服务。 - 双向转诊制度：是指基层医疗卫生机构与上级医院之间，根据患者病情和医疗机构的诊治能力，进行患者的上转和下转，以实现分级诊疗和合理利用医疗资源。
