为进一步保障农村居民基本医疗权益，提升基本医疗保障水平，根据及省相关政策法规，结合我市实际情况，特制定本新型农村合作医疗管理办法。
一、基本原则与目标
（一）基本原则：个人缴费、社会资助与扶持相结合的基金筹集模式；市区与各县统筹的基金管理模式；以收定支、收支平衡的基金使用原则，且全程遵循公开、公平、公正的操作流程。
（二）工作目标：在2023年，我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的人口覆盖率要达到98.5以上，其中救助对象人口覆盖率需达到100。门诊统筹基金与住院统筹基金的分配需符合规定比例，基金年度结余率与累计结余率需控制在合理范围内。
二、参合对象及条件
我市农村居民（包括农村中小学生）均可按户参加户籍所在地的新农合。新生儿、退役士兵等可按正常参合流程参加当年度的新农合。对于新生儿，自出生之日起十五个工作日内申请参加新农合的，其自出生之日起产生的医药费用将纳入新农合基金补偿范围。
三、筹资标准与方式
新农合的筹资标准为每人每年适度调整。各级和相关部门需确保资金的及时足额到位。对于医疗救助对象如低保户、五保户等，个人缴费部分由医疗救助基金全额资助。
四、就医及转诊流程
（一）我市所有经卫生行政部门批准并签订服务协议的一级及以上医疗机构均可作为新农合定点医疗机构。村卫生室可开展新型农村合作医疗门诊补偿。参合人员可在定点医疗机构中自主择医。
（二）对于危、急、重病人，可先转诊后补办手续，转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理。市外转诊需经指定医院出具书面证明并经市合管办审核同意。
五、补偿范围与标准
（一）新农合费用补偿包括定额补偿和分段按比例补偿两种方式。
（二）在一级及以上医疗机构就诊的，用药范围需依据相关基本药物目录执行。村卫生室就诊的，用药范围按照基本药物目录执行。
（三）门诊补偿标准根据就诊机构的不同有所区别。乡（镇）定点医疗机构门诊药费按一定比例补偿，村卫生室门诊药费也有相应的补偿比例。对一般诊疗费有明确的规定和支付方式。
（四）住院补偿标准根据医院级别和医药费用分段设定不同的补偿比例。市内各级医院的起付线、可报医药费用及补偿比例均有明确规定。市外医院的补偿标准略有不同。参合人员在年度内住院两次以上的，只设置一次起付线。对于未履行转诊手续的参合人员，补偿标准将有所降低。
（五）门诊特殊病种如恶性肿瘤、终末期肾病等，有专门的补偿标准，并根据病情和医院级别设定不同的补偿比例和高限额。胰岛素依赖型糖尿病等疾病的门诊治疗费用也有相应的补偿规定。
（六）对于医疗机构孕产妇的住院分娩费用实行限价管理，超过限价的部分由定点医疗机构承担。符合计划生育政策的参合农村孕产妇还有其他的补偿政策。
（七）传染病病人的治疗实行集中收治，有专门的补偿标准。在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。
（八）鼓励采用中医中药治疗方法。对于使用中医中药治疗的病人，门诊和住院费用按照补偿标准进行补偿后，会对病人使用的中药饮片费用再行补偿30。牵引、针灸等治疗项目也会得到相应的补偿。
（九）依据省人力资源和社会保障厅、省民政厅等五部门联合印发的《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》的通知（苏人社发〔2010〕479号），部分医疗康复项目、0-6岁残疾儿童的抢救性康复和辅助器具被纳入住院补偿范围。
（十）全面推行按病种付费等支付方式改革，二级及以上医疗机构按病种付费的病种数量应达到20个以上。全面推动对儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病等重大疾病的保障工作，不断提高保障水平。还将一些其他类别的疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。
（十一）对于外伤病人，按照补偿标准的70进行补偿。
（十二）补偿封顶线方面，新农合费用每人每年累计补偿限额为14万元，包括住院费用10万元和门诊费用4万元。
（十三）补偿时间原则上一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。
六、不予补偿范围：
以下费用不属于新农合基金补偿范围：
（一）使用目录外药品的费用不予补偿。定点医疗机构应对使用目录外药品费用比例进行控制。村卫生室必须全部使用目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5，二级及以上医疗机构使用目录外药品费用比例按照相关规定执行。
（二）根据规定应由工伤或生育保险基金支付的费用、应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用、应由第三人负担的费用、应由公共卫生负担的费用以及境外就医的费用等。
（三）在各级医疗机构发生的非基本医疗费用（如高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）。
（四）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所产生的费用。
（五）打架斗殴、酗酒、、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育等相关费用。
（六）一些特定费用，如挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费等等。
（七）各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用；一些特定的医疗手术和治疗费用；按摩、磁疗、热疗等费用。
（八）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康费用，商业医疗保险费、体疗费以及一些特定疾病的治疗费用。
（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
（十）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。
（十一）或省规定的其他不予补偿的情形。
七、补偿办法：
（一）参保人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡），住院时需提供新农合证（卡）、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。
（二）市外发生的住院医疗费用，由相应县合管办审核并办理补偿手续。申请补偿时需提供新农合证（卡）、身份证原及复印件、市、县合管办同意转诊批准表等相关资料。
（三）县乡（镇）合管办应按月公示医疗费用补偿情况，接受社会监督。
八、基金筹集、管理与监督：
（一）新农合基金实行专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。
（二）乡镇负责筹集农民个人缴纳的费用，县（区）财政、卫生部门负责争取省级资金，县（区）财政部门负责落实财政配套资金，并将新农合基金划入县新农合专户。审计部门定期对新农合基金管理使用情况进行专项审计。
（三）经办机构应提取风险基金，用于弥补新农合基金非正常超支造成的临时困难周转。风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的10。
（四）在基金筹集过程中，应严格遵守规定，严禁搭车收费、擅自改变筹资标准、为未参合人员垫资等行为。
九、附则：
对于伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的行为，将依法追究责任并处罚款；构成犯罪的，将移交司法机关处理。对于违反服务协议规定的定点医疗机构及其工作人员，将扣除其保证金并解除服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业证书。（一）本《办法》自印发之日起实施。《宿迁市2010年新型农村合作医疗管理办法》同时废止。此前新农合有关规定与本《办法》不一致的，以本《办法》为准。
（二）本《办法》由市卫生局负责解释。
主题词：卫生农村合作医疗△管理办法通知
抄送：市委各部委办，市会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院，宿迁军分区。
宿迁市人民办公室2012年7月19日印发
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